Załącznik 1
ANKIETA WŁASNA DOTYCZĄCA BIO-PSYCHO-SPOŁECZNYCH NASTĘPSTW ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO ORAZ ROLI PIELĘGNIARZA W ODDZIALE REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ
Proszę wypełnić wypunktowane miejsca. Przy pozostałych pytaniach proszę o podkreślenie odpowiedzi odpowiadających Państwa wyborowi.
CZĘŚĆ I: OGÓLNA
1.PŁEĆ:
mężczyzna
kobieta
2.WIEK: ..........LAT
3.STAN CYWILNY:.....................................
4.WYKSZTAŁCENIE:......................
5.WYKONYWANY ZAWÓD:.........................
6.CZY U KOGOŚ Z CZŁONKÓW PANA/I RODZINY WYSTĄPIŁ JUŻ KIEDYŚ ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO?
tak
nie
Jeśli tak, to czy był/a to:
ojciec
matka
brat
siostra
inni(kto?)..........
7.KIEDY U PANA/I WYSTĄPIŁ ZAWAŁ SERCA (DATA)? ......................
8.W JAKICH OKOLICZNOŚCIACH WYSTĄPIŁ U PANA/I ZAWAŁ?
w pracy
w domu
w czasie wypoczynku(np.urlop)
w czasie wysiłku fizycznego
inne(jakie?).....................................
9.W JAKICH GODZINACH WYSTĄPIŁ U PANI/A ZAWAŁ?
06:00-09:00
09:00-12:00
12:00-15:00
15:00-18:00
18:00-22:00
22:00-06:00
10.CZY PRZED ZAWAŁEM PAN/I:
Palił/a papierosy?
Chorował/a na nadciśnienie tętnicze?
Chorował/a na cukrzycę?
Był/a narażony na duży stres?
Chorował/a na miażdżycę?
Prowadził/a siedzący tryb życia?
Był/a otyły/a, miał/a nadwagę?
zawał przeszedł już ktoś z rodziny?
CZĘŚĆ II: BIOLOGICZNE NASTĘPSTWA ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO
11.CZY ZMIENIŁ SIĘ PANA/I STYL ŻYCIA PO ZAWALE?
tak
nie
12.Z CZEGO MUSIAŁ/A PAN/I ZREZYGNOWAĆ PO ZAWALE?
tytoń
tłuste jedzenie
praca
inne(jakie?)......................................................
13.CZY PO ZAWALE WYSTĄPIŁY U PANA/I NOWE DOLEGLIWOŚCI, JAK NP.
spadek ciśnienia tętniczego
wzrost ciśnienia tętniczego
cukrzyca
duszności
uderzenia fal gorąca
męczliwość
uczucie ucisku w klatce piersiowej
inne(jakie?).............................................................................
14.CO PO ZAWALE ZROBIŁ/A PAN/I DLA POPRAWY WŁASNEGO ZDROWIA?
rzuciłem/am palenie
wizyty kontrolne u lekarza
regularne pomiary ciśnienia i tętna
regularne zażywanie zapisanych leków
rehabilitacja
sport/aktywny tryb życia
inne (jakie?)...........................................................................................................
15.CO NADAL STANOWI DLA PANA/I PROBLEM?
porzucenie palenia tytoniu
opanowanie nerwów
obniżenie wagi ciała
zmiana nawyków żywieniowych
przekonanie się do rehabilitacji fizycznej
inne (jakie?).......................................................................
CZĘŚĆ III: PSYCHOLOGICZNE NASTĘPSTWA ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO
16.JAKIE UCZUCIA TARGAŁY PANEM/Ą PO ZAWALE?
strach
szok
obawa o siebie
obawa o najbliższych/rodzinę
przygnębienie
niedowierzanie
inne(jakie?)...............................................
17.CZEGO NAJBARDZIEJ OBAWIAŁ/A SIĘ PAN/I PO ZAWALE?
wystąpienia kolejnego zawału
rezygnacji z pracy/jej utraty
zmniejszenia aktywności
spadku własnej atrakcyjności
uznania przez społeczeństwo za osobę niepełnosprawną
ograniczeń po wyjściu ze szpitala
przyszłości w ogóle
18.JAK PO ZAWALE WYGLĄDAŁY PANA/I EMOCJONALNE RELACJE Z BLISKIMI I WAŻNYMI OSOBAMI?
A) nie uległy zmianie
tak
nie
B) zacieśniły się (np. poczucie zwiększonej opieki i troski z ich strony)
tak
nie
C) rozluźniły się (np. poczucie, iż nie poświęcają mi należytej uwagi i nie zajmują się mną w
dostatecznym stopniu)
tak
nie
D) inne (jakie?)........................................
19.CZY OBAWIAŁ/A SIĘ PAN/I REZYGNACJI Z ŻYCIA INTYMNEGO PO ZAWALE?
tak
nie
20.CZY JEST PAN/I ZADOWOLONY/A ZE SWEGO OBECNEGO ŻYCIA, KONTAKTÓW Z BLISKIMI I KONDYCJI PSYCHICZNEJ?
tak
nie
CZĘŚĆ IV: SPOŁECZNE NASTĘPSTWA ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO
21.CZY PO ZAWALE PANA/I FUNKCJONOWANIE W SPOŁECZEŃSTWIE ZMIENIŁO SIĘ W SPOSÓB RADYKALNY?
tak
nie
22.Z CZEGO MUSIAŁ/A PAN/I ZREZYGNOWAĆ PO ZAWALE?.................................................................
23.Z CZEGO ZREZYGNOWAĆ BYŁO PANU/I NAJTRUDNIEJ?
24.CZY PO ZAWALE OBAWIAŁ/A SIĘ PAN/I, IŻ BĘDZIE ZMUSZONY/A ZREZYGNOWAĆ Z DOTYCHCZASOWEGO ŻYCIA TOWARZYSKIEGO?
tak
nie
25.CZY COŚ TAKIEGO NASTĄPIŁO?
tak
nie
26.CZY JEST PAN/I ZADOWOLONY/A ZE SWOJEGO OBECNEGO ŻYCIA, KONTAKTÓW TOWARZYSKICH I RELACJI SPOŁECZNYCH?
tak
nie
CZĘŚĆ V: ROLA PIELĘGNIARZA W ODDZIALE REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ
27.PROSZĘ PODAĆ KILKA CECH, KTÓRYMI POWINIEN CECHOWAĆ SIĘ PERSONEL PIELĘGNIARSKI W ODDZIALE REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ?
.....................................................................................................................................................
28.CZY –WEDŁUG PANA/I- PIELĘGNIARZ/ARKA MA DUŻY WPŁYW NA CAŁOŚCIOWĄ REHABILITACJĘ KARDIOLOGICZNĄ?
tak
nie
Dlaczego?....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
29.CO NAJBARDZIEJ CENI PAN/I U PERSONELU PIELĘGNIARSKIEGO W ODDZIALE REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ?
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
30.JAKA JEST –WEDŁUG PANA/I- ROLA PERSONELU PIELĘGNIARSKIEGO W ODDZIALE REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ? ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Głuchołazy, dnia...................................................................
komentarze
Copyright © 2008-2010 EPrace oraz autorzy prac.